医保人员住院为何限制多多
昆明信息港发布时间:2009-06-12 11:08:25进入社区来源:昆明人民广播电台

医保病人住院为何这般受限制?

 

2009226号,昆明市医保中心副主任赵杰做客《春城热线》节目时,一位姓秦的听众通过短信的方式询问说,病人如果持有医保卡,有没有规定只能住院半个月。

在接到先生的问询后,市医保中心结算处的工作人员与先生取得了联系,了解了事情的经过。事情是这样的,先生的妻子由于慢性支气管炎急性发作被送进了新华同仁医院进行治疗,约15天后,医院表示患者身体恢复良好,达到出院标准。出院后的秦先生和妻子一直对这件事报有疑虑,因为按照先生的说法是病还没有全好,医院怎么就让出院了,是什么原因,有没有规定说持有医保卡的病人只能住院半个月?时隔一个月过去了,本台记者徐璐、刘豫就先生提出的问题进行了调查采访。

325号,记者与秦先生取得了联系,采访得知,秦先生的妻子病情再次加重,现在正在533医院住院治疗。秦先生对记者说:“我老婆回来10天就出现病情反复了,我们又重新去红会医院,红会医院没有病床,我们就一直都住不进去,后面又拖了一个多月,我就联系533医院,又住在边了。

在新华同仁医院的病历上,对先生妻子的出院说明这样写到:患者无咳喘,无心悸,出汗,无腹胀及浮肿,进食好,睡眠佳,神志清楚,肺部正常,双下肢不肿,予以出院,要注意避风寒,不能劳累,如果有不适随时就诊。

先生告诉记者,对于医院的这样一个结果自己也不清楚是否有一定的原因,但是他只知道以他的标准妻子的病并没有痊愈,甚至连洗脸水都端不住,因此他就有疑问了:“当时我理解也是医院借医保的名义,我认为是医院把我叫出来,再重新进去是收门槛费,重新收这些费用。我也就不懂了。”

要弄清楚先生的疑问,就首先得知道医保中心和医院是按照怎样的标准来核算费用的。记者通过电话采访到了昆明市医保中心统筹处张裕晓副处长,她告诉记者,自200641号起,我市就按照《昆明市城镇职工基本医疗保险住院费“总量控制,平均付费”结算办法》的通知进行结算的:总量控制就是说对于住院这块我们有总的费用,总的基金可以用来支付住院,平均付费就是我们把2级以上医院分成了4类,这4类里边,打个比方,差不多水平的就排在一个组里头,就看一个季度下来,这个医院里头平均住院水平是多少,所有的若干家医院加在一起就有个平均住院费用、平均住院天次,还有日均住院费用,就通过平均数来测算出我对这一级别医院我可以平均支付到什么水平,那这只是我们对于医院的一种结算的方法,但并不影响我们的参保人在医院的就医。

张副处长为我们举了一个例子:比如我的这组医院可能人均住院费用是9000,那么可能有个人只住了2000,我仍然按9000给他支付,然后有人可能住了1112,我仍然按9000,就相当于一个平均水平,这是我们对医院的一个平均结算水平,你有多少个出院的人员,我们就按照出院人数乘以资金费用给你支付, 9000,有可能,提早让病人出院,这几年我们感觉住院人次飞速增长,就可能采取分解住院的办法,本来你一次可以看好,它把你分成两次、三次,像比如做白内障手术,做一只眼睛,过上一段时间又做一只眼睛。住院人次飞速增长与医保的平均结算之间的关系只是一个推测,但具体是否真的存在这样的联系,医保中心是无法确定和核实的。

但是,如果这样的情况真的存在,那么症结到底在哪呢?有着30年从医经验的张医生告诉记者,由于有了医疗保险制度,国家对医院的国家投入少了,医院要靠自己创收:“医院怎么搞,像我们国家的医院公立非盈利性的公立医院,但是实际上现在叫盈利性质的,地方医院自己要苦60%的工资,上面拨40%,现在制度比过去好一点,但是还要医院去挣钱,医疗器械更新啊、医疗培训啊。”

张医生表示,希望即将出台的医改措施能够跳出这个怪圈,一方面医院要为患者服务,治病救人;另一方面,医院还要承担过重的成本压力,如果政府不解决好公立医院和私立医院的性质问题,那么无论是保险机构还是医院,他们的压力都要转嫁到患者身上,这是极为不合理的。张医生同时指出,现在老百姓对疾病的预防意识不够,没有合理利用社区医疗资源,有可能很小的病就要去大医院治疗,这完全是枪打蚊子的事情,对于正常开展医疗卫生事业改革没有积极作用。

再次回到先生妻子的案例,医保中心从从出院说明上得到了这样一个结论:“但由于患者所患疾病属于慢性疾病,病情会出现反复。若病情出现反复时,可及时到我市定点医院再次办理住院手续进行治疗。

现在,先生的妻子由于慢性病发作,再次使用医保住进了533医院, 当他出示医保卡的时候,医院将又得到一笔来自医保中心的核算费用,但是这笔费用是否能够全部用在先生妻子身上呢?云南凌云律师事务所律师王伟华曾经在医院做过医务工作,在了解了秦先生的情况后她说,目前医疗保险的相关制度存在一定漏洞,并缺少懂得医疗、医政的专业管理人员,“其实治疗每个疾病是根据每个人的体质、病情来确定具体划多少钱,应该住多长时间的院,这不应该是由某个机构来确定划一个定额的东西,这方面的法律法规确实不是很完善,因为医疗技术方面专业性非常强,只能有一个范围的确定。”                               

通过记者的采访,不难看出,在政府“以人为本、关注民生”的出发点之下,在政策的漏洞和不完善之间,医院打起了医保制度的擦边球,而要使这一体系真正明朗,确实需要政府的深思熟虑和有力措施,希望在医疗卫生制度的不断完善中,政府、医保机构和医院真正为普通百姓筑起看病就医的稳固三角。

 

 

《春城热线》栏目组

编辑:《春城热线》栏目组

商讯